申請(qǐng)人基本信息

姓    名

偉什么**

性    別

女

民    族

漢

戶(hù)口所在地

四川省布拖縣

出生日期

20121010

身份證號(hào)碼

51342920121010****

法定監(jiān)護(hù)人姓名

偉什子拉

與本人關(guān)系

父女

聯(lián)系手機(jī)

01069472748

家庭地址

四川省布拖縣

郵政編碼

申請(qǐng)理由

（簡(jiǎn)述家庭狀況，可另附頁(yè)。原建檔立卡貧困家庭學(xué)生須附建檔立卡證明，其他原因致困，須附村委會(huì)或社區(qū)蓋章的情況證明）

四川大涼山地區(qū),土地貧瘠,父母務(wù)農(nóng)，家里6個(gè)孩子無(wú)能力撫養(yǎng)

困難類(lèi)型

□原建檔立卡貧困家庭學(xué)生   □特困供養(yǎng)學(xué)生   □孤兒（含事實(shí)孤兒）  

□持證殘疾學(xué)生 □城市低保家庭或城市低保邊緣家庭學(xué)生 ?低收入農(nóng)戶(hù)家庭學(xué)生  □因遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難   □因意外事件導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難  

□因重大疾病導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難   □其它：                   

銀行賬戶(hù)

（如以現(xiàn)金形式發(fā)放資助款可不填此項(xiàng)）

戶(hù)名

本人￡

法定

監(jiān)護(hù)人￡

與本人關(guān)系（需附關(guān)系證明）

賬（卡）號(hào)

開(kāi)戶(hù)行

銀行      分行      支行     分理處（儲(chǔ)蓄所）

學(xué)校基本信息

學(xué)校名稱(chēng)

北京光愛(ài)學(xué)校

班主任姓名

魯歆

聯(lián)系電話

010-69472748

學(xué)校地址

北京市順義區(qū)南法信鎮(zhèn)大江洼村

學(xué)制

6

年級(jí)

5

助學(xué)項(xiàng)目實(shí)施單位對(duì)申請(qǐng)信息確認(rèn)蓋章

學(xué)校

確認(rèn)蓋章

（公章）

 年  月  日

團(tuán)縣（市、區(qū)）委（希望公益服務(wù)中心）確認(rèn)蓋章

(公 章)

 年  月  日

省級(jí)青基會(huì)

確認(rèn)蓋章

(公 章)

 年   月   日